关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
作者:法律资料网 时间:2024-07-08 06:01:50 浏览:9729
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关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人力资源和社会保障部
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人社部发〔2011〕63号
各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：
基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：
一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则
当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制
付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。
要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。
三、结合医保制度改革探索相应的付费办法
门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。
住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。
各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合谈判机制科学合理确定付费标准
付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。
统筹地区要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。
五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系
要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。
要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
六、统筹规划，精心组织，以点带面推动实施
推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。
各省级人力资源社会保障部门要按照本意见要求，在认真调研的基础上制定本省（区、市）推进付费方式改革总体规划。要通过建立重点联系城市制度，发现、培育、树立典型，通过搭建交流工作平台，充分发挥典型城市的示范带头作用，以点带面加强对所辖统筹地区的指导。
各统筹地区人力资源社会保障部门要按照省（区、市）的统一部署，制定本地区推动付费方式改革的工作方案，明确改革目标、改革思路以及推进步骤。统筹地区工作方案应报送省级人力资源社会保障部门备案。
付费方式改革涉及各方利益的调整，在改革中要注意维护政策的连续性和稳定性，妥善处理改革与稳定的关系。要加强与其他部门的沟通协调，充分听取社会各方意见建议，形成改革的合力。遇有重大事项要及时报告。
二○一一年五月三十一日
关于转发《国务院批转中国国际信托投资公司关于开创国际信托投资工作新局面报告》的通知
海关总署
关于转发《国务院批转中国国际信托投资公司关于开创国际信托投资工作新局面报告》的通知
海关总署
现将《国务院批转中国国际信托投资公司关于开创国际信托投资工作新局面的报告》转发给你们，请遵照执行。对报告中有关该公司利用外资进口货物享受税收优惠问题，明确如下：
《报告》中提出：“公司利用外资直接投资于国内企业，和公司利用外资所经营的租赁等各项业务，在减免进出口税和工商统一税等经济政策上，请求享受与中国银行同等的优惠待遇。”因此，对中国国际信托投资公司利用外资直接投资于国内企业所订购进口的货物和公司租赁进口的
货物，符合海关总署、财政部（83）署税字第777号通知第四条关于利用中国银行外汇贷款进口货物给予减免税优惠规定的范围，也可给予同样优惠。上述予以减免税的项目，有关企业应凭主管部门的批准文件，分别按有关规定办理手续。
各省、自治区、直辖市信托投资公司利用其外资订购进口的货物以及经营租赁业务，其在进口税收方面，可按上述对中国国际信托投资公司的优惠规定办理。
此外，《报告》中提出：“对批准公司承办的项目及租赁业务，其设备和原材料进口以及产品出口的许可证，按照经贸部各总公司同等待遇办理。”“出口列入计划的、进口经有关部门批准的，凭公司成交合同放行。”因此，对该公司的进出口货物，除国家限制进口的机电产品和列入
进出口许可证管理的商品，仍按国家有关规定办理外，免领进出口货物许可证，海关径凭公司填写的进、出口货物报关单和有关单证查验放行。
1984年5月12日
对执行中止与债权凭证的再思考
叶文炳
最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第102条规定“以被执行人为债务人的破产申请的；被执行人确无财产可供执行的；执行的标的物是其他法院或仲裁机构正在审理的案件争议标的物，需要等待该案件审理完毕确定权属的；一方当事人申请执行仲裁裁决，另一方当事人申请撤销仲裁裁决的；仲裁裁决的被申请执行人依据民事诉讼法第二百一十七条第二款的规定向人民法院提出不予执行请求，并提供适当担保的。”在这种情形下，人民法院应当依照民事诉讼法第二百三十四条第一款第五项的规定裁定中止执行。
执行中止是指在执行过程中，因发生某种特殊情形而使执行程序暂时停止，待这种情形消失后，执行程序再继续进行的。执行中止原本是审判程序中一项程序性措施，也是一项既体现法治严肃性，又体现人文精神的法律制度。然而，不知何时开始，人们开始忌讳这个名词，千方百计想找个能避“中止”之嫌的名词或名称来代替它，终于从我国台湾省司法中找到了一个原型，即“债权凭证”。“债权凭证”既能证明债权存在，又能中断执行时效，更重要的是能终结执行程序，提高一直困惑着人们的结案率。因此，当它被提出来的时候，许多地方如获至宝，特别被人们看中的是能极大满足一些人想象中的那种“结案率”。然而，当人们很快透过表面的现象，对执行中的“债权凭证”不仅有了更深刻的认识，并发现了许多新的问题，特别是在浙江、北京等地的人民法院在民事执行中广泛推行“债权凭证”制度时，笔者认为更有必要对“债权凭证”和“执行中止”作一次再思考。
一、“执行中止”与“债权凭证”概念与本质特征
执行中止是指法院在执行过程中，因发生法定事由或某种特殊的情形，使执行程序暂不能进行而中断执行，待中断事由消失后，执行程序再继续进行的一项程序性法律措施。它既是一种程序性法律措施，又是一种体现人文精神的强制措施，也是一种调节司法资源的调节方式，同时又体现了实体的法律意义，既保护了申请人的执行时效，又保护了被申请人的最基本权利，也可以说，执行中止很直观体现了上述的本质特征。
而“债权凭证”则不然，从一些报道上看到的，所谓的“债权凭证” 制度是指在实现金钱债权的执行中，经人民法院执行机构采取措施，债务人确无财产可供执行的，由人民法院发给债权人一种书面凭证，证明其债权存在并明确未执行的债权数额，待发现债务人的财产后，债权人可依该凭证再次申请人民法院执行的制度。“债权凭证”是指在“债权凭证”制度中，由人民法院发给债权人一种书面凭证。从本质特征上看，债权凭证与判决书虽均由人民法院制作的，但有着重大区别，从体现内容来看，债权凭证只是一种债权的书面证明形式，是执行程序终结的延伸产品，而判决书则是人民法院行使审判权对当事人之间的权利与义务关系作出评价的法律产品；从效力来看，债权凭证与判决书具有同等的国家强制执行力；从执行时效来看，债权凭证不受执行时效的限制，而判决书则受执行时效限制；从内容来看，债权凭证不作任何的说明，只对债权的数额进行明确，而判决书则是法律的智慧产品，富有逻辑性和论理的缜密性；从形式来看，债权凭证没有统一规范格式，而判决书则具有统一的行文严格要求。从上述进行比较，不难发现，这样一种判决书的替代品，直观上就让人产生许多深思的问题。
二、“执行中止”与“债权凭证”的功能性比较
从自身具有的功能上讲，执行中止是执行过程的一种中断措施，自身具有独特的法律意见，首先，从法院职权来讲，执行中止是法院执行机构在穷尽执行措施后，它保护了申请人的执行时效，也保护了被申请人最基本权利。
而债权凭证首先是证明债权存在，这是债权凭证的首要功能；其次，终结执行程序。由于债务人确无财产可供执行，在已经启动或者即将启动的执行程序中，即使执行机构继续采取执行措施，债权人的债权也不可能实现或者不可能完全实现。于是，执行机构在发给债权人书面凭证的同时终结执行程序，防止国家权力资源的浪费。发给债权凭证并及时终结执行程序，体现了民事执行的高效原则。第三，中断执行时效。执行程序因执行机构发给执行凭证而终结，民事执行的时效也因此中断并重新开始计算。
从上述功能作用来看，债权凭证似乎比执行中止具有更大的作用，但从法理上讲，债权凭证这些功能是不能实现的，是人们根据自已的愿望给它强加上而已。
三、从字眼功能上分析，“执行中止”是法律自然语言，而“债权凭证”则是人工语言。
由于法学研究和法律制度的载体都是自然语言而非人工语言，所以法学研究必然要受到所使用语言载体的限制；自然语言因为来自人类生活的经验积累和约定俗成，必然带有一定的自然性和稳定性，从原则上排除不确定性的存在，当然这也不是完全排除法律术语的含义在不同语境中的变化。但是，无论如何，作为抽象客观法律现象的语言本身应当明确其所指代的客观实体。在“执行中止”与“债权凭证”比较中，“债权凭证”的语义显得十分模糊，甚至与其它的国债凭证、股票凭证、企业用的有价证卷和凭证等等混淆的语词共存于一个债权属性的领域，而且日常生活中又广泛使用这些近似的词汇，进而更加重了“债权凭证”语义的混乱。正是由于这种语义上的模糊，“债权凭证”的性质和意义原则常常受到干扰，甚至导致许多理解上的根本性差异。近年来，许多学者把“债权凭证”作为单纯词或合成词加以语义分析，从抽象现实法律现象的角度出发给其确定含义，但分歧颇多，概念上的模糊仍然不能避免。因此说，在体现相同法律结果和相同法律意义的情况下，使用原始定义和法律技术上更为贴切的自然语言或法语则是法律文化的需要。因此，要使这种法律文化混乱状态不能再继续，不仅仅应当对“执行中止”与“债权凭证”再定位和再思考，而且还应当扩展到司法其他改革上，也应当谨慎选择，不能随意造法语造法言。从某种程度上讲，许多问题会混乱都纠缠于这一点，所以，笔者认为，“债权凭证”只能回归于自然属性的地方，根植于法律债权领域，而不能以司法诉讼行为形式存在于的司法的过程中，这也是第一位的问题，是解决其他症结的先设条件。
四、“执行中止”是法律规定的执行措施，而“债权凭证”作为执行措施则缺乏法律依据
司法诉讼行为是法定性的行为，司法程序之所以显现如此重要，就因其是实体公正的最直接体现形式，而“执行中止”作为程序的措施是依“三大诉讼程序法”规定和司法活动过程之需求而产生和存在，在司法过程中，如果缺了“执行中止”，那整个司法过程体系就会支离破碎，并无法进行下去。执行中止作为司法活动的一个环节，它所体现的一个基本原则是执行程序与执行措施法定性原则，即执行机构必须严格依照法律规定的程序实施执行，必须从法律规定的执行措施中选择执行方法与手段，不能超越法律规定的程序实施执行，不能采取法律没有规定的措施实现债权人的债权。至于执行中止是《民事诉讼法》第二百三十四条直接规定的，同时，最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》下称《若干规定》第102条又对适用情形作了进一步完善和补充，《若干规定》第104条又对执行中止恢复执行的情形进行了明确。因此，可以说执行中止操作的每个细节，法律都作了明确的规定，是有理有据的行为。
而对于债权凭证，它原来的自然属性只是一种债权，并不是什么司法行为，要改变其自然属性必须要有法律论据，从现行的法律来看， “债权凭证”所被赋予的司法内涵，是没有法律依据。换句话说，“债权凭证”是在一种特殊背景下产生的，是人们想回避一种执结率矛盾需求下而应运而生，它自身不具有代表任何的法律意义实质，如果人们强制赋予它在执行中所需要的法律意义的话，结果只能造成法理上的矛盾和冲突。我国民事诉讼法及相关法律与司法解释也均没有规定执行机构或人民法院有权向债权人颁发“债权凭证”以终结执行程序。严格说来，执行机构或人民法院无权向债权人颁发“债权凭证”，而且，从民事诉讼法的规定来看，债务人确没有财产可供执行只能作为中止的法定事由，而不能作为终结执行的法定事由。
最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》，也已经明确“债务人确无财产可供执行”作为中止执行的事由，而不是将其作为终结执行的事由。此外，根据现行法律与司法解释的规定，人民法院一旦裁定终结执行，执行程序就永远不能恢复，而“债权凭证”可以作为执行根据再申请执行，显然与现行法律的规定相冲突。因此，当债务人确无财产可供执行时，执行机构或人民法院向债权人颁发“债权凭证”并因此终结执行程序的做法是没有法律依据的，有违执行程序与执行措施的法定性原则。
五、“债权凭证”无法替代有司法最终权的“判决书或调解书”根据“司法最终解决”的法理原则，法院对纠纷所作的裁判是对当事人之间权利义务关系最权威的裁断，而且这种裁判具有极大的确定力，非经法定程序不得更改或废弃。
而根据“债权凭证”制度，债务人确无财产可供执行或者财产不足清偿全部债务的，执行机构或人民法院应向债权人颁发书面凭证，等发现债务人有财产时由债权人再申请执行。此时，债权人申请以及执行机构执行的依据只能是“债权凭证”，而不是原生效的裁判。从这个规定来看，原来的判决书被执行机构以替代形式否定了，并产生一个延伸产品“债权凭证”，法律上允许这样做吗，显然执行机构无权这么决定。因此，原生效裁判的效力并没有因颁发“债权凭证”而消灭，这样就产生了同一实体权利义务关系存在两个重叠的执行根据的现象，而且执行的并不是法院的裁判，而是后来颁发的“债权凭证”，这显然是对法院裁判权威性的破坏，对裁判确定力的动摇，在法理上是难说通的。
六、“债权凭证”制度与其他民事执行制度是重叠，没有实际法律意义。
应当说，民事执行中的“执行依据”、“执行中止”、“执行终结”与“执行恢复”制度已经具备“债权凭证”的三种功能，在民事执行程序中再设立“债权凭证”制度没有实际意义，也没有法律意义，它的设立倒有画蛇添足之嫌。
首先，“债权凭证”是将来再次申请执行的依据，实际上也就是生效判决书或调解书所具有的最基本的功能，从法律制度设计上考虑，根本无需在生效法律文书之外再专门颁发“债权凭证”。生效法律文书的基本内容就是记载当事人之间的确定的实体权利义务关系，包括证明债权人债权的存在及其具体数额，而“债权凭证”是无法与生效法律文书相比的，它只能证明债权的存在，至于债权人的债权是否能按既定的执行程序来实现，债权凭证本身更无法直接来实现，而只能起着“谁主张谁举证”的原则来判断。例如，债权人主张通过执行程序来实现其债权的，应当出具生效法律文书，否则其主张不成立；债务人主张其债务已经履行的，应当出具债权人签发的收据或其他证据证明，否则其主张不成立。简单地认为持有“债权凭证”就可以通过司法执行程序来实现债权的观点，显然是不正确的。
其次，终结执行程序应当通过执行机构依据法律规定制作书面终结裁定书来实现，无需“债权凭证”标示。原则上说，生效法律文书的内容尚未实现的，执行程序就不能终结，一般只能中止。至于执行程序的终结是属于执行程序中的重大事项，执行机构必须作出书面裁定，以体现执行程序的严肃性，保护当事人的合法权益。因此，“债权凭证”本身并不能也不应当发挥终结执行程序的功能。
再次，执行时效中断是执行中止本身具有的功能，中断执行时效是通过债权人申请执行而实现的，只要当事人有申请，执行就再不受执行时效的限制，只要申请执行依据的内容未实现，执行时效就不会对其发生作用，而按“债权凭证”的规定，债权人只要收到“债权凭证”后，执行程序就终结，执行时效重新计算。根据现行法律的规定，双方当事人都是法人或其他组织的，申请执行的期间为6个月，双方或一方当事人是公民的，申请执行的期间为1年。也就是说，债权人最长在1年内必须再次申请执行，否则就会超过申请时效。而要在1年内实现债务人的经济复苏，是十分困难的。所以，再申请执行的结果很有可能是拿到一张新的“债权凭证”，并可能如此反复多次。这样，“债权凭证”制度不但没有实际效果，反而既加重当事人的负担，加重执行机构的负担，甚至还可能使债权人超过再申请执行时效。因此，“债权凭证”可以中断执行时效之说，是没有法律依据的，也没有法律意义。
综上所述，“债权凭证”与“执行中止”相比，不但不会产生积极的正功能，而且可能产生消极的负功能。最为明显的就是，这种制度可能为执行机构怠于采取执行措施，疏于保护债权人的合法权益，袒护债务人甚至办关系案与人情案提供合法外衣，降低民事执行的效率与效益，损害执行机构的权威性，造成新的执行难与乱。 因此，对“债权凭证”的推行应当再思考，笔者建议在法律制度没有修改或到位前，应当缓行。
